中間報告からの抜粋

（以下、中間報告書より抜粋）

ク 　２月２３日から２月２８日までの経過

　Ａは，この時期，ベッドに横になっている状態が多くなり，看守勤務員 に対し，食事及びトインの介助を求めたほか，面会室等への移動の際には 車椅子を使用していた。

　そのため、看守勤務員が，二人一組となって，Ａの要望を確認しながら 食器をＡの口元に近づける， Ａの体を抱えながら居室内でベッドからトイレまで移動させる，Ａの体を抱えて車椅子に乗せるなど，Ａの食事・トイ レ等の介助をしていた。なお、２月２３日 （火・祝）にはＡがトイレへの 介助を求めた後にトイレへの移動も拒んだことから，おむつが使用されたが，看護師の指導により，２月２４日（水）にはおむつは外された。

　なお，Ａは，このような状態であっても、意思疎通に支障はなく，看守勤務員に対し自らの要望を伝えていた。

　このような状況の中，看護師は，前記のとおり２月２３日夜にＡがおむつを使用したとの情報に接し，Ａの意欲の向上，ひいては食欲や体力の回復を図るため、２月２４日以降の各平日に，１回当たり３０分程度のリハ ビリテ－ション（深呼吸・腹式呼吸，左右上肢の運動，背中・下肢のマッ サ－ジ;各関節の屈曲・伸展等）を行い，その際にＡの体調確認を行っていた（３月４日は面談のみを実施し、丁病院精神科医師に対し，自分の話したいことをしっかりと伝えるようにとの指導を行った。）。

　また，Ａは，２月２２日から２月２８日 （日）までの間において，２月 ２２日に頓服薬として処方されたイノラス配合経腸用液（経腸栄養剤）１. ８７.５ｍｌを同日，２３日（火），２４日 （水），２６日（金）及び２８日に各１回ずつ服用したほか，引き続き，支給されたＯＳ－１を連日摂 取するとともに，購入品等である炭酸飲料， パウンドケ－キ，りんご等の. 飲食物を摂取することがあったほか，２３日以降は官給食のかゆや副食の 果物・惣菜の一部も摂食するようになった。

さらに，Ａは，２月２８日以降，定時薬として処方されていた薬（メコバラミン錠０.５ｍｇ（末梢性神経障害治療剤）及びランソプラゾ－ル） Ｄ錠１５ｍｇ（消化性潰瘍治療薬））も処方のとおりに服用するようにな った（別紙４－１参照）。

　このように，看護師によるリハビリテ－ション及び体調確認が継続して 行われ，Ａの摂食状況や処方薬の服用状況に改善の傾向がみられるようになり，Ａからの受診申出や庁内診療室の嘱託医師からの更なる受診指示もなかったため，２月２２日の甲医師による庁内診療以降，丁病院精神科の受診予約済みであった３月４日までの間は、庁内診療室又は外部病院での 診療は行われなかった。

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（５）. ３月１日から３月４日までの経過

ア　３月１日から３月４日までの経過 （外部病院での診療実施状況を除く。）

　この間，Ａが食事，トイレ，歩行等に看守勤務員の介助を求める状況に変わりはなかった。

　このため、看護師によるリハビリテ－ションも継続して実施されていた。 そうした中，Ａは，３月１日 （月）頃から，看護師に対し，「頭の中が電気工事をしているみたいに騒がしい。」旨を訴えるようになった。このようなＡの健康状態の推移を考慮した名古屋局処遇部門の判断により，３月３日（水），Ａに対し，臨床心理士によるカウンセリングが行われた。

　また，３月３日に支援者と面会した際，Ａは，担当からＡの体が重いと言われた旨などの不満を訴えた。面会終了後，支援者から，処遇部門に対 し，これらの点について抗議がなされた（今回の調査において関係職員に確認したところ，一様に，故意にそのような言葉を述べることは考えられないが，介助のため身体を持ち上げる際に被収容者の重量が負担となるこ とは事実であり，そうした際の職員の反射的な反応をＡが重いと言われたと受け取ったのかもしれないとのことであった。）。

　この時期には，Ａは，看守勤務員の介助を受けながら官給食のかゆの一部（少ないときは数口から４分の１程度，多いときは３分の２から全量に近い程度）を摂食し，時には官給食の副食の果物や惣菜も口にしていたほか，随時，支給されたＯＳ－１を飲用したり（この時期のＯＳ－１摂取量 は１日当たり２００ｍｌ~３００ｍｌ程度），購入品等であるバナナを摂取したりしており，夜間に購入品であるピ－ナッツバタ－やビスケットの封を自ら開けて摂食することもあった。

　また，Ａは，頓服薬として処方されたイノラス配合経腸用液（経腸栄養剤）１８７.５ｍｌを３月２日，３日及び４日（木）にいずれも１回ずつ服用したほか，この時期，Ａは，３月４日の外部病院での診療時（後記イ参照）に処方された抗精神病薬等を含め，定時薬である処方薬をいずれも処方のとおりに服用していた（別紙４－１参照）。

この時期のリハビリ及び体調確認に基づいて看護師が作成したメモには，「食事は、少しずつだが，改善傾向。固形物を摂取後，嘔吐もしていない。」（３月１日），「毎日ごく軽度ずつではあるが，意欲が増えてきている。」（３月３日）といった記載がある（別紙２参照）。

イ　３月４日の外部病院診療実施状況

　Ａは，２月１８日の宇内診療時における甲医師の指示に基づき，３月４ 日午後，名古屋市内の丁病院（総合病院）精神科を受診した（シンハラ語 通訳が同行）。

その際，Ａは，丁病院精神科の医師に対し，幻聴，不眠，筋弛緩等の症状を訴えたが，頭部ＣＴ検査の結果，異常は見当たらなかった。

　丁病院精神科の医師は，Ａが訴える症状の出現時期が，Ａが帰国希望から日本への在留希望に転じた時期と合うことから，例えば，病気になることにより仮放免をしてもらいたいとの思いが作用するなど心因性の障害を生じさせている可能性があるとして，「身体化障害の疑い」と診断し，ク エチアピン錠１００ｍｇ（抗精神病薬，就寝前に１回１錠）及びニトラゼ パム錠５ｍｇ（睡眠誘導剤，抗けいれん剤，就寝前に１回１錠）を処方し， ３月１８日に再診するよう指示した。. 

死亡前日及び当日の経過

(1) 死亡前日(3月5日)の状況

　  Aは、3月5日 (金)の日中,脱力した様子(前日から服用を開始した抗 .. 精神病薬の影響によると思われるもの)が続いていたが,看守勤務員の介助を受けながら,着替えや摂食, 処方薬及び常備薬の服用をすることはできた。 

　また,午後2時30分頃から看護師によるリハビリテーションを受けた際には,常時声を発し、首を動かすなどした上,「お腹すいた。」などとも発 言した。

　なお,この日の午前,支援者がAとの面会の申出をし、看守勤務員がAに対しその旨を告げたが,Aは眠い旨述べて動こうとせず,面会の実施に至らなかった。

看守勤務日誌等によれば、３月５日におけるＡの主な動静等は、次のとおりである。

午前７時５３分頃

　看守勤務員から朝食の摂食を促されたが、眠いので食べたくない旨述べた。

午前９時１８分頃

　看守勤務員から入浴、歯磨き等を促され、「何もしたくない。」と述べたが、着替えをすることには応じたため、看守勤務員４名の介助を受けて、着替えをした。

午前１０時４１分頃

　看守勤務員の介助を受けて、朝食として、かゆ２口をＥＯＳ-１とともに摂取した。

午前１１時１分頃

　処方薬(メモバラミン錠０．５ｍｇ（末梢性神経障害治療剤）１錠)及び常備薬(新ビオフェルミンS錠（整腸剤）３錠)を服用した。

午後２時３０分頃～午後３時１５分頃

　看護師によるリハビリテーション(上肢下肢他動運動及びマッサージ等)を実施。

看護師によるリハビリテーションの状況に関するメモには、この時のＡの様子について以下の記載(原文のまま)がある。

「(メンタルのドクターに話たいことを言えた?)言えた。(こちらの問いに、頷くことが多い。発語小さい声)お腹すいた。(２回発する。)」

「昨夜の精神薬が残っている様子で、脱力している。眠っているわけではないが、常時首を動かせている。話しかけると頷いたり、小さな声で返答する。排泄や食事など、今後も介助必要。転倒転落や誤嚥窒息注意。対応職員数が必要。また、流動食を促す。深呼吸や腹式呼吸もやろうとするが、しっかりはやれない。手足のストレッチは顔をしかめて、声を発する。マッサージの途中から閉眼していく。声掛けると開眼できる。」

午後 ３時 ９分頃

　看守勤務員の介助を受けて、昼食として、かゆ１０分の１程度をＯＳ-１とともに摂取した。

午後３時２９分頃

　処方薬（イノラス配合経腸用液１８７．５ｍｌ、メコバラミン錠０．５ｍｇ１錠）及び常備薬（新ビオフェルミンＳ錠３錠）を服用した。

午後６時５分頃～午後６時２０分頃

　Ａについて今後仮放免を検討することとし、まずは仮放免の可能性に言及しつつ、体力等の回復を図 るという方針の下、Ａの体調確認のため、 居室内で看守勤務員２名(男 性１名(看守責任者)、女性１名)がＡと面接。

面接記録によれば,その際のやりとりは,以下のとおり。

勤務員:体調はどうですか。

A:痛い。

勤務員:どこが痛いのですか。

A:て。

勤務員:手が痛いのですね。

(女性看守勤務員が,毛布の下になっていたAの両手を毛布の上に出した。)

勤務員:これで大丈夫ですか。

A:(首を縦に振ってうなずく。)

勤務員:昨日病院に行って,薬が出ていますね。しっかり飲みましょうね。

A :(首を縦に振ってうなずく。)

勤務員:何か希望はありますか。

A:そと。

勤務員:仮放免で外に出たいということですか。

A:(首を縦に振ってうなずく。)

勤務員:もし仮放免になったら,どこに行くのですか。

A:●●さん。(注:度々面会をしていた支援者)

勤務員: ●●さんや▲▲さん(注:いずれも度々面会をしていた支援 者)のところに行きたいと申請しているのでしたね。●●さん達のところに行くために,体を治しましょうね。

A :(首を縦に振ってうなずく。)

勤務員:体力がもう少し回復しないと,行けないでしょうから。頑張りましょうね。

A:がんばる。

勤務員 : トイレに行くとき,職員が肩を貸して,自分で歩けるくらいになればいいですね。頑張りましょう。

A:がんばる。

(Aは終始ベッドに就床した状態であったところ,ここで眠ってしまったため、面接を終了した。)

午後 ７時１９分頃

　看守勤務員２名の介助を受けて、かゆ(スプーン３口程度)及び自費購入品のピーナッツバター(スプーン１口程度)をＯＳ-１とともに摂取した。

午後７時３７分頃

　処方薬（メコバラミン錠０．５ｍｇ１錠,ランソプラゾールOD錠１５ｍｇ１錠,ナウゼリンＯＤ錠１０ｍｇ１錠）及び常備薬(新ビオフェルミンS錠整腸剤３錠)を服用した。

午後９時３０分頃

　処方薬（クエチアピン錠１００ｍｇ１錠,ニトラゼパム１錠５ｍｇ１錠）　　

を服用した。

午後１０時５３分頃、３月６日午前 零時４分頃、午前２時１５分頃

　いずれの際も、Ａが就寝している状況を確認。

３月６日午前４時１２分頃

　Ａがベッドに就寝し、「あー。」と声を出している状況を確認。

(2)死亡当日（３月６日）の状況

　Aは３月６日（土）午前中,ベッドに就床し,大きく呼吸しつつ,首を上下左右に振ることを繰り返すなどする一方,看守勤務員などの介助により着替えをしていた際に「あー」と声を上げて顔をしかめ,処方薬の服用を受けるなどしていた。

　しかし,Aは,午後１時過ぎ以降は,次第に,就床しながら首をかすかに動かす程度となり,午後２時７分頃の看守勤務員による体調確認の際には脈拍が確認されなかったことから,外部の病院に救急搬送されたが,午後３時２５分頃,搬送先の病院で死亡が確認された。

３月６日におけるＡの主な動静等は、次のとおりである。

午前８時１２分頃

　看守勤務員２名が入室し、Ａの血圧等の測定を実施したが、血圧及び脈拍については、計測器がエラー表示となり測定できなかった。体温は３７.５度、血中酸素飽和濃度は９８パーセントであった。

午前９時１０分頃

　看守勤務員４名が入室し、Ａに朝食の摂食を促したが、Ａは就寝中で問いかけに無反応であった。他方、看守勤務員らが介助を行いながら下着の着替えを実施した際は、Ａは「あー」と声を上げ、顔をしかめた。

午前１０時４０分頃

　看守勤務員２名が入室し、朝食の摂食と処方薬の服用を促したが、Ａは「あ。」と声を発するのみであった。看守勤務員は、Ａの上半身をベッドから起こし、処方薬を服用させた。

午前１１時１５分頃

　Ａは、ベッドに就床しながら、大きく呼吸し、胸が上下している状況であった。

午前１１時３５分頃～午後零時４５分頃

Ａの居室のビデオ記録では、Ａの様子として、以下の状況が認められる。

午前１１時３５分頃

　仰向けに寝た状態で「あー」と発声し、首を振る。

午前１１時４３分頃

　「うーん」と首を振る。

午後零時１分頃

　「あーん」と発声。

午後零時１０分頃

　「うーん」と発声。

午後零時１５分頃

　「あーん」と発声。

午後.零時２３分頃

　「あー」と発声し首を左右に振る。

午後零時４１分頃

　首を上下や左右に振る。

午後零時５６分頃

　看守勤務員は、Ａの昼食が全量未摂食で居室入口の食事搬入口に置かれていることを確認し、搬入口の外から室内のＡに向かって摂食を促したが、Ａが反応を示さなかったため、昼食用食器を搬入口に残置した。

午後１時３分頃～午後２時３分頃

　Ａの居室のビデオ記録ではＡの様子として、以下の状況が認められる。

午後１時３分頃

　首を左右に振る。

午後１時９分頃～１５分頃

　首をかすかに数回左右に振る。

午後１時１６分頃

　首をかすかに上下に振る。

午後１時２３分頃

　首をかすかに数回上下に動かす。

午後１時３１分頃

　室外から看守勤務員が大きな声で「Ａさん、喉渇いてない、大丈夫?」、「Ａさん、大丈夫?」と声を掛けるが、Ａは反応を示さず。

午後１時５０分頃

　室外から看守勤務員が「Ａさん」と大声で呼び掛けるが、Ａは反応を示さず。

午後２時３分頃

　室外から看守勤務員が「Ａさん、Ａさん、聞こえる?」と大声で呼び掛けるが、Ａは反応を示さず。

午後２時７分頃

　看守勤務員２名が順次入室し、Ａの体を揺すったり、耳元で呼び掛けたりしたが、Ａは反応を示さなかった。また、看守勤務員がＡの体に触れて確認したものの、脈拍が確認されず、Ａの指先が冷たく感じられた。さらに、Ａの血圧等を測定したが、測定不能であった。

午後２時１１分頃

　男性の副看守責任者及び男性の看守勤務員も入室し、女性の看守勤務員が再度、Ａの血圧等の測定を実施したが、測定不能であった。また、Ａの脈拍は確認できなかった。

午後２時１５分頃

　副看守責任者が電話により救急搬送を要請し、通話を継続しながら、看守勤務員に対し、ＡＥＤ装置の使用を指示し、看守勤務員がＡに対するＡＥＤ装置の装着を開始した。

午後２時２０分頃

　看守勤務員が、Ａの身体にＡＥＤ装置を装着し終えたところ、電気ショックを与えることなく心臓マッサージを必要とする旨の音声指示が流れたことから、心臓マッサージを実施した。

午後２時２５分頃

　到着した救急隊員にＡの救命措置を引き継いだ。

午後２時３１分頃

　外部の病院に救急搬送された。

午後３時２５分頃

　搬送先の病院で死亡が確認された。